Kehamilan Kembar

KEHAMILAN KEMBAR

1. Pengertian

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan mesyarakat umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

2. Etiologi

Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum primitive streak tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

3. Jenis Kehamilan Kembar

a) Kehamilan Kembar Monozigot

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigot atau disebut juga identik, homolog atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigot. Jenis kehamilan kedua anaka sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antopologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik dikorteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta ; kadang-kadang 2 plasenta tersebut jadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai satu plasenta, satu korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat, tapi kehamilan ini jarang sekali.

Ket. Gbr ;1

A. Hambatan dalam tingkat segmentasi (2-4 hari)

B. Hambatan dalam tingkat blastula (4-7 hari)

C. Hambatan setelah amnion terbentuk

Ket. Grr ;2

A. 2 plasenta, 2 korion, 2 amnion

B. 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion

C. 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat menjadi satu)

D. 1 plasenta, 1 korion, 1 amnion

b) Kehamilan Kembar Dizigot

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari dua telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta , 2 korion dan 2 anion. Kadang-kadang dua plasenta menjadi satu.

4. Superfekundasi dan Superfetasi

a) Superfekundasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan kembar ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik

b) Superfetasi

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

5. Pertumbuhan Janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebuhan menyebabkan peredaran darah pada plasenta berkurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada tripel kurang darai 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematurus.

6. Letak dan Persentasi Janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebuh banyak dari pada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan adalah kedua janin dalam letak memanjang dengan persentasi kepala, kemudian menyusul persentasi kepala dan bokong, kedua persentasi bokong, persentasi kepala dan bahu, persentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya persenyasi bahu.

Gbr. Jenis dan frekuensi letak serta persetase khamilan kembar

7. Diagnosis

Hidramnion demikian sering ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan terhadap itu.

Janin yang tidak seberapa besar, cairan amnion yang sering berlebihan, dan regangan diding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi sukar. Tidak jarang diagnosis kehamilan kembar baru dibuat setelah anak pertama lahir dan uterus masih lebih besar dari pada biasa dan pemeriksaan memang masih ada satu janin lagi dalam rahim. Kira-kira hanya dalam 50% diagnosis kehamilan kembar dibuat secara tepat jika berat badan satu janin kurang dari 2500 g, dan 75% jika berat badan itu melebihi 2500 g.

Diagnosi kehamilan kembar serig tidak dibuat bukan karena sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan tentang hal tersebut. Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut :

1) Besarnya uterus melebihi lamanya amenore

2) Uterus bertumbuh lebih cepat dari pada biasanya pada pemeriksaan berulang.

3) Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.

4) Banyak bagian kecil teraba

5) Teraba tiga bagian besar janin

6) Teraba dua balotemen

Diagnosa pasti dapat ditemukan dengan ;

· Terabanya dua kepala, dua bokong, dan satu atau dua punggung.

· Terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengsn perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit.

· Sonogram dapat membuat diagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama.

· Rontgen foto abdomen

Pada umumnya diagnosis kehamilan triplet, kuadruplet dan selebihnya hanya dapa ditentukan dengan rontgenologik. Dewasa ini dengan pemeriksaan ultrasonografi lebih dini diketahui.

8. Diagnosis Diferensial

1) Hidramnion

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak

2) Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovari

Tidak terdengarnya dua denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian kecil dan besar yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan USG.

9. Masalah Klinis

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlabihan, sehingga melewati batas toleransinya dan sering kali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar; kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, 75% bayi kuadruplet lahir empat minggu sebelum kehamilannya cukup bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari..

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamila kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lainnya.

Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar tapi pada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan post partum.

Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia dilaporkan juga lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa peregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri.

Solutio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua.

Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, udema, varises pada tungkai bawah dan vulva.

10. Penanganan dalam Kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tecapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap dua minggu; sesudah kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklamsia dapat diketahui lebih dini dan penanganan dapat dilakukan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak, karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.

Anemia hipokromik tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian Sulfas Sferosus sebanyak 3x 100 mg secara rutin perlu dilakukan.

11. Penanganan Dalam Persalinan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan post partum lebih besar.

Kala I diperlakukan seperti baiasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pangeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vagina untuk mengetahuio letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dillui anakpertama..

Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah 5 sampai 15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebuh dari 30 menit dapat mnimbulkan insufisiensi uteroplasenta, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapa terjadi solutio plasenta sebelum anak kedua diulahirkan.

Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dll.