Pengkajian Keperawatan Anak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Unit : ……………………….. Tanggal Pengkajian : …………………………….
Ruang/Kamar : ……………………….. Waktu Pengkajian : …………………………….
Tanggal MRS : ……………………….. Anamnese
 Auto Anamnese
 Allo Anamnese : ………………………….…

A. IDENTITAS
1. Klien
Nama lengkap : …………………………………
Nama panggilan : ……………..
TTL (umur) : ……………………………… (……. tahun)
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Anak ke- : ……… dari ……… bersaudara
Agama/suku : ……………………………………………………………………….
Warga negara :  Indonesia
Bahasa yang digunakan : ……………………
Alamat rumah : ……………………………………………………………………….
2. Ortu/Penanggung Jawab
Ayah Ibu Penanggung Jawab
Nama (inisial) : ……………………… ……………………… ……………………...
Umur : ……… tahun ……… tahun ……… tahun
Agama : ……………………… ……………………… ………………………
Suku : ……………………… ……………………… ………………………
Kebangsaan : ……………………… ……………………… ………………………
Pendidikan : ……………………… ……………………… ………………………
Pekerjaan : ……………………… ……………………… ………………………
Alamat rumah : ……………………… ……………………… ………………………
Alamat kerja : ……………………… ……………………… ………………………
3. Genogram (Tiga Generasi)













Keterangan
 : Laki-laki
O : Perempuam

Riwayat penyakit keturunan atau kematian akibat penyakit tertentu:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh :  UGD  Lainnya : ………………………………..
 Dokter praktik
2. Diagnosa medik :
Saat masuk : ………………………………………………………………………….
Saat pengkajian : ………………………………………………………………………….
3. Tanggal berobat terakhir : ………………………………………………………
4. Obat-obatan yang terakhir didapat/digunakan (termasuk obat sendiri/warung):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat prenatal
 Ibu pernah sakit : ………………………………………………………………..
 Ibu muntah berlebihan : ………………………………………………………………..
 Ibu mengalami perdarahan : ………………………………………………………………..
 Kebiasaan minum obat/jamu/makanan tertentu/minuman keras/merokok :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Vaksinasi :  Tidak  Ya: ……………………………………..
6. Riwayat kelahiran
 Cukup bulan
 Kurang bulan: …….. bulan  Lewat bulan: …….. bulan
 Spontan  Spontan/sulit
 Dengan alat (vakum/forceps):……………………………………..
 Seksio sesarea
Ditolong oleh:  Dokter  Bidan  Dukun  Lainnya: …………………………...
BBL:…………… PBL: …………….
 Perdarahan  Partus lama
 KPD  Ketuban berwarna hijau  Cairan ketuban berlebihan
 Apgar Score: …………..
 Bayi lama tidak menangis
 Kelainan bawaan: ……………………………………………………………………………
 Trauma kelahiran: ……………………………………………………………………………
7. Riwayat tumbuh kembang anak

Indikator 6 Bulan 1 Tahun (12 Bulan)
BB  Tidak tahu
 ………………….  Tidak tahu
 ………………….
Gigi
Mulai tumbuh pada usia ……...  Tidak tahu
 Belum tumbuh
 Mulai tumbuh 2 gigi
insisi sentral bawah  Tidak tahu
 Belum tumbuh
Jumlah: ………. gigi
Kemampuan bahasa  Tidak tahu
 Mulai mengikuti
bunyi-bunyian  Tidak tahu
 Belum bisa berbicara
 Mengatakan 2-3 kata dengan arti:
…………………………………….
Kemampuan motorik kasar
• Mulai duduk tanpa dukungan pada usia ……… (N: 8 bulan)
• Mulai merangkak pada usia ……….. (N: 9 bulan)
• Mulai berjalan pada usia ……….. (N: 11 bulan)  Duduk tegak di kursi
 Berguling dari telungkup
ke telentang  Berjalan dengan 1 tangan dipegang
 Meluncur dengan baik
 Dapat berusaha untuk berdiri
sendiri sebentar
 Dapat duduk dari posisi berdiri
tanpa bantuan
8. Riwayat penyakit dahulu (infeksi, sakit berat, kecelakaan, operasi dan tindakan perawatan di RS)

Penyakit/Kecelakaan Kapan Catatan
…………………………
………………………… ………………….
………………….
Gejala: ………………………………………………...
………………………………………………...
Tindakan: ………………………………………..........
………………………………………...........
 Dibawa/diperiksakan ke dokter
hasil:  Sembuh  Tidak sembuh  Memburuk
 Dirawat di rs
hasil:  Sembuh  Tidak sembuh  Memburuk

…………………………
………………………… ………………….
………………….
Gejala: ………………………………………………...
………………………………………………...
Tindakan: ………………………………………..........
………………………………………...........
 Dibawa/diperiksakan ke dokter
hasil:  Sembuh  Tidak sembuh  Memburuk
 Dirawat di RS
hasil:  Sembuh  Tidak sembuh  Memburuk

…………………………
…………………………
………………………… ………………….
………………….
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………


9. Riwayat alergi
 Makanan : ………………………………………………………………………………………..
 Obat : ………………………………………………………………………………………..

10. Riwayat imunisasi: ………………………………………..

Jenis Tidak Diberikan Jumlah Usia Pemberian
Imunisasi dasar
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
........
........
........
........
…... x
…... x
…... x
…... x
……. bulan (0-11 bulan)
……. bulan (2-11 bulan)
……. bulan (2-11 bulan)
……. bulan (9-15 bulan)
Penguatan (Booster)
1. DPT
2. Polio
........
........
…... x
…... x
………………………….
………………………….
Imunisasi anjuran
1. MMR
2. Hepatitis B
........
........
…... x
…... x
………………………….
………………………….

C. KELUHAN UTAMA (ALASAN MRS)

Keluhan Utama Sejak
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………… ……………………………………….

1. Lama berlangsung: …………………………………….
2. Sifat:
 Mendadak
 Perlahan-lahan
 Terus-menerus
 Berupa serangan-serangan (seketika itu juga)
 Hilang-timbul
 Berhubungan dengan waktu:  Pagi  Siang  Sore  Malam
3. Untuk keluhan lokal:
a. Lokasi: ……………………………………………..
b. Penjalaran:
 Menetap/hanya di lokasi tersebut
 Menjalar ke: ……………………………………………………………………………...
 Menyebar: ………………………………………………………………………………..
 Berpindah-pindah: ……………………………………………………………………….
4. Berat-ringan dan perkembangan:
 Menetap/tidak berubah
 Cenderung bertambah berat
 Cenderung berkurang
5. Hal yang mendahului/memicu: …………………………………………………………………..
6. Pernah/baru pertama kali dirasakan:
 Baru pertama kali dirasakan
 Sudah pernah sebelumnya:  Berat sama  Sifat sama
Selang waktu antara keluhan sebelumnya dan keluhan saat ini: …………………………….

D. POLA KESEHATAN GORDON
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum sakit
• Cara pemeliharaan kebersihan/kesehatan:
- Perorangan (anak):
Mandi ….. x/hari
Menggosok gigi ….. x/hari
Pakaian diganti setiap ….. hari
- Lingkungan anak:
Tempat tidur dibersihkan setiap ……..
 Tempat dan alat bermain selalu dibersihkan
- Alat dan bahan makanan/minuman:
 Air minum dimasak
 Menggunakan air minum kemasan/isi ulang
 Bahan-bahan makanan dicuci bersih sebelum dimasak
 Makanan disimpan dalam tempat tertutup
 Piring/tempat makan dan gelas/tempat minum selalu dicuci bersih setelah dipakai
• Kebiasaan jajan anak:
Bentuk jajanan : …………………………………………………………..
Tempat jajan : …………………………………………………………..
• Upaya keluarga bila anak/anggota keluarga mengalami gangguan kesehatan:
 Diberikan obat warung
 (Bila tidak sembuh) dibawa ke puskesmas
 (Bila tidak sembuh) dibawa ke petugas kesehatan (mantri)
 (Bila tidak sembuh) diperiksakan ke dokter
 (Bila tidak sembuh) dibawa ke rumah sakit
 Lain-lain: ……………………………………………………………………………..
b. Sejak sakit
• Penyebab sakit kali ini:
 Tidak tahu
 Tahu: …………………………………………………………………………………
• Upaya yang dilakukan saat gejala sakit muncul:
 Diberikan obat warung: ……………………………………………………………...
 Dibawa ke puskesmas
 Dibawa ke petugas kesehatan (mantri)
 Diperiksakan ke dokter
 Dibawa ke rumah sakit
 Lain-lain: ……………………………………………………………………………..
• Hasil upaya:
 Menetap/tidak ada perubahan
 Membaik
 Memburuk
• Pengetahuan tentang:
 Penyakit : ………………………………………………………………………..
 Penanganan : ………………………………………………………………………..
 Pemeriksaan : ………………………………………………………………………..
• Harapan orang tua klien MRS:
 Klien membaik/sembuh
 ………………………………………………….………………..
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit
• Nafsu makan:  Normal/biasa  Tinggi  Kurang
• Kebiasaan makan:
- Frekuensi : …… x/hari
- Jadwal :  Pagi, siang, dan malam  Lainnya: ………………………………..
- Jenis:
 Nasi  Bubur
 Ikan  Sayur
 Buah:  Kadang  Setiap hari
 Lainnya:
- Porsi: ……. piring / tiap kali makan
• Makanan yang disukai: …………………………………………………………………..
• Makanan tambahan
 Snak: …………………………………………………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………………...
• Kebiasaan makan yang buruk:
 Diemut
 Makan tidak tentu
 Lainnya: ………………………………………………………………………...........
• Kebiasaan minum
- Jenis:  Air putih  ASI  Susu buatan  Lainnya: ………..........
- Frekuensi: ……. gelas/hari (ukuran 1 gelas = …… cc)
• Proses penyembuhan luka:  Cepat  Lambat
b. Sejak sakit
• Nafsu makan:  Normal/biasa  Tinggi  Kurang  Tidak ada
• Kebiasaan makan:  Tidak suka makan  Menolak untuk makan
- Frekuensi : …… x/hari
- Jadwal :  Pagi, siang, dan malam  Lainnya: ………………………………..
- Jenis:
 Nasi  Bubur
 Ikan  Sayur
 Buah:  Kadang  Setiap hari
 Lainnya:
- Porsi: ……. piring/hari
• Makanan yang disukai: …………………………………………………………..............
• Makanan tambahan
 Snak: …………………………………………………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………………...
• Masalah/gangguan untuk makan:
 Cepat merasa kenyang
 Gangguan mengunyah
 Gangguan menelan
• Kebiasaan minum:
- Jenis:  Air putih  ASI  Susu buatan  Lainnya: ………..........
- Frekuensi: ……. gelas/hari (ukuran 1 gelas = …… cc)
• Kehilangan cairan:
 Muntah:  Ada  Kadang-kadang  Tidak ada
- Frekuensi : …… x/hari
- Lama : ………………. hari
- Jumlah : ………………………………………………………………………..
- Warna : ………………………………………………………………………..
- Pemicu : ………………………………………………………………………..
 Diare
 Sering berkeringat banyak
 Demam
- Lama berlangsung: ……………………………………………………………………..
- Sifat:
 Mendadak
 Perlahan-lahan
 Terus-menerus
 Hilang-timbul
 Berhubungan dengan waktu:  Pagi  Siang  Sore  Malam
- Perkembangan:
 Menetap/tidak berubah
 Cenderung bertambah
 Cenderung berkurang
- Penyerta:
 Menggigil
 Kejang
 Kesadaran menurun
 Mengigau
• Masalah kulit/rambut:
 Lesi kulit: …………………………………………………………………………….
 Kulit kering
 Kulit bersisik
 Rambut mudah rontok/patah

3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
• Kebiasaan BAB:  Teratur  Tidak teratur
- Frekuensi: ……. x/hari
- Konsistensi:  Padat  Lunak/lembek  Cair
- Jumlah: ……………………………………………………………
- Warna: ……………………………
• Kebiasaan BAK
 Urin lancar  Urin tidak lancar  Ngompol
- Frekuensi: ……. x/hari
- Warna:  Bening  Kuning muda  Kuning tua/pekat
b. Sejak sakit:
• Kebiasaan BAB:  Teratur  Tidak teratur
- Frekuensi: ……. x/hari
- Konsistensi:  Padat  Lunak/lembek  Cair
- Jumlah: …………………………………………………………………………………
- Warna: ………………………  Bercampur darah  Bercampur lendir
- Bau:  Menyengat/busuk ………………………………..…………………….
• Kebiasaan BAK
 Urin lancar  Urin tidak lancar
 Urin menetes  Urin tidak keluar sama sekali
 Ngompol  Tidak dapat menahan kencing
- Frekuensi: ……. x/hari
- Warna:  Bening  Kuning muda  Kuning tua/pekat  Merah
4. Pola Aktifitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
• Kebiasaan aktifitas sehari-hari di rumah:
..................................................................................................................................................
• Kemampuan motorik:  Bergerak bebas  Duduk  Berdiri  Berjalan
b. Sejak sakit
• Keluhan saat beraktifitas:  Sesak napas  Cepat lelah
• Penampilan:  Selalu menangis  Lemah  Batuk  Pucat  Gelisah
• Kemampuan motorik:  Bergerak bebas  Kurang bergerak  ………………….....
• Aktifitas yang masih dapat dilakukan: .....................................................................................
 Mandi  Makan  Minum  Bermain (bila tidak terisi: tidak dapat dilakukan)
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit
• Kebiasaan tidur:
- Waktu (lama) tidur : Pukul …….. - ……… (…… jam/hari)
- Pengantar tidur :  Menetek  Minum susu  Lainnya: ………………............…..
- Perlengkapan tidur :  Bantal  Guling  Selimut  Boneka
- Kamar tidur :  Sendiri  Dengan orang lain: ………………………………….
- Penerangan :  Terang  Gelap
• Masalah:
 Sering mengigau  Sering terjaga  Mudah terbangun
 Sering bangun karena ngompol  Lainnya: ……………………………………............
• Tidur siang:  Ya  Tidak
b. Sejak sakit
• Waktu (lama) tidur :  Tetap sama  Berkurang: pukul …….. - ……… (…… jam/hari)
• Tidur siang:  Ya  Tidak
• Masalah:  Sering mengigau  Sering terjaga  Mudah terbangun  Tidak bisa tidur
 Sering bangun karena ngompol  Lainnya: ……………………………………............
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Sebelum sakit
 Mampu menunjukkan rasa nyeri/sakit: ………………………………………………………..
 Mampu mengikuti perintah: …………………………………………………………………..
 Mampu berbicara: ……………………………………………………………………………..
Respon terhadap pembicaraan, suara, sentuhan, objek lain:  Mengikuti dengan gerakan mata
 Meraih
b. Sejak sakit
 Menunjukkan rasa nyeri/sakit: ………………………………………………………………...
 Mampu mengikuti perintah: …………………………………………………………………..
 Mampu berbicara: ……………………………………………………………………………..
Respon terhadap pembicaraan, suara, sentuhan, objek lain:  Mengikuti dengan gerakan mata
 Meraih
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Sebelum sakit
• Pandangan diri sendiri dan orang tua (kakek/nenek) tentang diri anak:
 Baik  Nakal  Cantik  Jelek  Lainnnya: …………………………………….
b. Sejak sakit
Perasaan diri sendiri dan orang tua (kakek/nenek) terhadap kondisi anak:
 Malu  Minder (rendah diri)  Tidak berdaya  Putus asa
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Sebelum sakit
• Anak tinggal dengan: ………………………………………………………………………..
• Orang yang memenuhi kebutuhan anak: …………………………………………………….
 Anak memiliki teman bermain
 Anggota keluarga mampu berhubungan satu sama lain
 Keluarga terlibat dalam kegiatan masyarakat
 Sering mendapat bantuan/dukungan dari tetangga masyarakat sekitar bila ada masalah
 Keluarga merasa terisolir dalam masyarakat
b. Sejak sakit
• Anak dijaga oleh: ……………………………………...……………………………………..
• Orang yang memenuhi kebutuhan anak: …………………………………………………….
 Masalah dalam memenuhi kebutuhan anak: …………………………………………………
 Anak memiliki teman bermain
 Anggota keluarga mampu berhubungan satu sama lain
 Keluarga masih terlibat dalam kegiatan masyarakat
 Mendapat bantuan/dukungan dari tetangga masyarakat sekitar
 Mendapat kunjungan dari keluarga/tetangga/orang lain: ………………………………….....
 Merasa terisolir
9. Pola Reproduksi-Seksualitas
a. Sebelum sakit
• Warna pakaian : ……………………………………………………………………………
• Bentuk pakaian : .................................……………………………………………………...
• Mainan : .................................……………………………………………………...
b. Sejak sakit
 Anak sering menggaruk daerah kemaluan/kelamin
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres
a. Sebelum sakit
• Hal yang biasa membuat anak/orang tua/keluarga:
- Takut : ……………………………………………………………………………………
- Cemas : ……………………………………………………………………………………
- Stres : ……………………………………………………………………………………
• Apa yang dilakukan anak/orang tua/keluarga bila ada masalah:
 Berdiam diri
 Berbicara/bercerita dengan anggota keluarga/orang lain
 Marah-marah
 Mengamuk
 Lainnya: ………………………...……………………………………………………........
• Orang yang sangat membantu untuk diajak bicara dalam mengatasi masalah:
………………………………………………………………………………………………..
b. Sejak sakit
• Perasaan anak/orang tua/keluarga terhadap kondisi anak:
 Cemas  Kuatir  Takut  Marah  Merasa bersalah  Sedih  Berduka
 Merasa akan kehilangan
 Menyangkal potensi akan kehilangan
• Adaptasi:  Mampu menerima kondisi saat ini  Tidak mampu menerima kondisi saat ini
• Ungkapan stres terhadap potensi ancaman hidup:
………………………………………………………………………………………………..
11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Sebelum sakit
• Rencana anak/orang tua/keluarga untuk masa depan anak:
………………………………………………………………………………………………..
• Kebiasaan beribadah anak/orang tua/keluarga:
 Beribadah setiap minggu di ……………………………………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………………...
• Kebiasaan berdoa di rumah:  Setiap hari  Kadang-kadang  Tidak pernah
b. Sejak sakit
• Harapan anak/orang tua/keluarga terhadap kondisi saat ini:
 Anak bisa sembuh
 Lainnya: …………………………………………………………………………………...
• Kebiasaan beribadah:
 Masih beribadah di …………. setiap minggu
 Sudah tidak beribadah lagi di …………. setiap minggu
• Kebiasaan berdoa:  Setiap hari  Kadang-kadang  Tidak pernah
• Keyakinan: …………………………………………………………………………………...

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Penampilan anak:  Tampak sakit:  Ringan  Sedang  Berat
 Tidak tampak sakit
Alasan:  Tidak bereaksi  Baring lemah  Duduk  Aktif  Gelisah
b. Ekspresi wajah:  Kesakitan  Menangis  Meringis  Mengantuk
 Banyak menguap  Tenang
c. Posisi:  Berbaring/tidur  Duduk  Berdiri  Digendong
d. Alat medis yang terpasang: ……………………………………………………………….…..
e. Prilaku anak:  Letargi (tidak acuh)  Melindungi diri  Distraksi
 Opistotonus (hiperekstensi tubuh; kepala dan tumit melengkung ke belakang dan badan
membungkuk ke depan)
f. Penampilan keluarga:  Sedih  Marah  Tidak berdaya  Berdiam diri  Tenang
 Murung  Gelisah  Melihat sekilas  Kontak mata kurang
 Tidak tenang  Mengamat-amati  Waspada  Cemas
g. Lingkungan:  Tampak pengunjung yang datang
2. Antropometri
Berat badan = ………. cm, Panjang badan = ………. cm
Lingkar kepala = ……… cm, Lingkar perut = …….. cm, Lingkar lengan atas = ……… cm
3. Tanda-tanda Vital
a. Kesadaran
1) Kualitatif:
 Composmentis (sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus)
 Apatis (sadar, tapi tampak acuh tak acuh; memberi respon adekuat bila diberikan stimulus)
 Somnolen (tampak mengantuk, selalu ingin kembali tidur; tidak berespon terhadap stimulus ringan, tetapi masih memberi respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tidur lagi)
 Sopor (tidak memberi respon ringan atau sedang, tapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat; refleks pupil terhadap cahaya masih positif)
 Koma (tidak bereaksi terhadap stimulus apapun; refleks pupil terhadap cahaya tidak ada)
 Delirium (kesadaran menurun, kacau, biasa disertai disorientasi, iritatif, dan salah persepsi terhadap stimulus sensorik sehingga sering terjadi halusinasi)
2) Kuantitatif (GCS)
a) Respon membuka mata (E): ...
4: Spontan
3: Berespon bila diajak bicara, dipanggil nama, atau diperintahkan
2: Berespon terhadap rangsangan kuat, nyeri
1: Tidak ada
U: Tidak terkaji (untestable)
C: Mata tertutup oleh edema (closed)
b) Respon verbal (V): ...
5: Orientasi baik (orang, tempat dan waktu)
4: Konfusi, disorientasi
3: Kata-kata tidak sesuai atau tidak terorganisir
2: Suara tidak jelas maknanya (merintih)
1: Tidak ada (OPA, ETT)
U: Tidak terkaji (untestable)
T: Terpasang endotracheal tube atau tracheostomy
c) Respon motorik (M): ...
6: Mengikuti perintah
5: Menunjuk lokasi nyeri
4: Fleksi menjauh dari rangsang nyeri
3: Fleksi abnormal (dekortikasi); bahu adduksi, fleksi dan pronasi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan, serta tinju mengepal terhadap nyeri
2: Ekstensi abnormal (deserebrasi); bahu adduksi, rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal terhadap nyeri
1: Tidak ada (flasid)
U: Tidak terkaji (untestable)
A: Agitasi
Klasifikasi GCS
GCS ringan : 13-15
GCS sedang : 9-12
GCS berat : ≤8 (koma)
b. Tekanan darah: ……../……... mmHg
BBL: 65/41 mmHg
1 bulan – 2 tahun: 95/58 mmHg
2-5 tahun: 101/57 mmHg
MAP = (S+D) / 2 = ……... mmHg
c. Nadi
Frekuensi : ……… x/m
Bayi: 85-200 x/m
Anak: 60-140 x/m
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Volume :  Penuh  Lemah
d. Pernapasan
Jenis :  Perut  Dada
Frekuensi : ……….. x/m
BBL: 30-40 x/m
12 bulan: 30 x/m
2-5 tahun: 24 x/m
Irama :  Teratur  Kusmaul (cepat dan dalam)  Biot (tidak beraturan)
 Cheyne-stokes (cepat dan dalam, diikuti lambat dan dangkal, dan diakhiri
apnea beberapa saat)
e. Suhu: ……… oC  aksila (36,5 oC - 37,6 oC)  rektal  oral
4. Kepala dan Leher
1) Fontanel anterior (pada bayi, menutup antara usia 12-18 bulan):
 Menonjol  Membesar  Cekung
2) Massa: +/-, lokasi: ……………………………………….
3) Lesi: +/-, lokasi: ……………………………………….
4) Rambut
a) Kualitas:  Lebat  Jarang  Tidak ada  Mudah dicabut
b) Kebersihan:  Bersih  Kotor  Bau  Tidak bau
c) Kelembaban:  Kering  Lembab
d) Warna:  Hitam mengkilap  Hitam kusam  Pirang  Kemerahan  …………..…......
5) Kulit kepala:  Bersih  Kotor  Lesi  Peradangan/kemerahan
 Vena dilatasi  Tipis dan mengkilap
6) Dahi: Finger print +/-
7) Mata:
a) Alis:  Ada  Tidak ada
b) Bulu mata:  Panjang  Pendek  Tidak ada
c) Palpebra
• Superior :  Edema  Tidak edema
• Inferior :  Edema  Tidak edema  Warna gelap
b) Konjungtiva:  Merah muda  Pucat  Kemerahan (hiperemis)
c) Sklera:  Putih  Kuning (ikterik)
d) Kornea:  Jernih  Keruh  Meradang  Ulkus
e) Lensa:  Jernih  Keruh  Katarak
f) Pupil
• Diameter
- Kiri : ……… mm
- Kanan : ……… mm
• Bentuk
- Kiri :  Bulat
- Kanan :  Bulat
• Refleks cahaya:
- Kiri : + / -
- Kanan : + / -
g) Bola mata:
TIO:  Sama kenyal kiri dan kanan  Tidak sama kenyal
 Bola mata kiri tenggelam  Bola mata kanan tenggelam
8) Telinga
a) Daun:  Utuh dan simetris kiri-kanan  Tidak utuh
b) Lubang:
• Kiri :  Paten  Bersih  Kotor:  Serumen  Nanah
• Kanan :  Paten  Bersih  Kotor:  Serumen  Nanah
c) Membran timpani
• Kiri :  Utuh  Memberikan refleks cahaya politzer
• Kanan :  Utuh  Memberikan refleks cahaya politzer
9) Hidung:
a) Cuping : Pernapasan cuping hidung +/-
b) Septum :  Di tengah  Berdeviai ke: ………..
c) Lubang :  Bersilia  Bersih  Kotor:  Sekret  Purulen  Darah
d) Polip: +/-
10) Mulut
a) Bibir:  Utuh  Sumbing
 Basah  Kering
b) Rongga pipi:
 Bersih  Kotor:  Bercak-bercak membran putih  ………………….
 Bau  Tidak bau
 Lesi  Kemerahan
Membran mukosa:  Lembab/basah  Kering  Pucat
c) Gusi:  Edema/bengkak  Merah  Berdarah  Lesi
d) Gigi geligi:  Bersih  Kotor
• Jumlah: ……………..
Gigi susu/primer :  20 buah  ... (mulai erupsi pada usia 6 bulan)
Gigi permanen :  32 buah  ... (mulai erupsi pada usia 6 tahun)
• Warna:  Putih  Kuning  Coklat  Hitam  ………………….
• Gigi berlubang: + / -
• Karang gigi: + / -
e) Lidah:  Bersih  Kotor  Basah  Kering
• Tepi lidah:  Merah muda  Kemerahan (hiperemis)
• Warna:  Merah muda  Pucat  Biru keabu-abuan (sianosis)
f) Tonsil:
 T0 (sudah dioperasi)
 T1 (normal ada)
 T2 (membesar tidak sampai di garis tengah)
 T3 (membesar mencapai garis tengah)
 T4 (membesar melewati garis tengah)
g) Uvula:  Di tengah  Berdeviasi ke: …………………
h) Faring:
 Kemerahan (hiperemis)  Merah muda
 Edema  Eksudat  Abses
i) Laring:
Stridor: + / -
11) Leher
a) Kelenjar limfe:
• Kiri :  Tidak membengkak  Membengkak
• Kanan :  Tidak membengkak  Membengkak
b) Kelenjar parotis (di belakang otot maseter dan di depan telinga):
• Kiri :  Tidak membengkak/membesar  Membengkak/membesar
• Kanan :  Tidak membengkak/membesar  Membengkak/membesar
c) Kelenjar tiroid:  Simetris  Tidak simetris
• Kiri :
 Tidak teraba
 Teraba:  Keras  Kistik  Noduler (tonjolan)
 Tidak membengkak/membesar  Membengkak/membesar
• Kanan :
 Tidak teraba
 Teraba:  Keras  Kistik  Noduler (tonjolan)
 Tidak membengkak/membesar  Membengkak/membesar
d) Kaku kuduk: + / - (tangan kiri mengangkat kepala dan tangan kanan menekan dada)
5. Dada
a. Paru
1) Inspeksi
• Bentuk:  Simetris (sternum di tengah)  Asimetris
 Normal
 Pigeon chest (sternum menonjol ke luar)
 Barrel chest (bulat seperti tong)
 Funnel chest (sternum bagian bawah serta rawan iga masuk ke dalam)
• Dyspnea d’effort: + / -
• Sianosis: + / -
2) Palpasi
Vocal fremitus:  Sama kiri dan kanan
 Tidak sama kiri-kanan:  Kanan lebih bergetar  Kiri lebih bergetar
 Kanan kurang bergetar  Kiri kurang bergetar
3) Perkusi:  Sonor  Redup  Pekak
Batas paru hepar:  ICS 4 kanan  ICS ……… kanan
4) Auskultasi
• Suara napas:  Vesikular (inspirasi lebih keras dan panjang)
 Bronkovesikular (inspirasi sama panjang dengan eskpirasi)
 Bronkial (ekspirasi lebih keras/panjang)
• Suara ucapan (vocal fremitus):
 Sama kiri-kanan
 Tidak sama kiri-kanan:  Kanan lebih keras  Kiri lebih keras
 Kanan lebih jauh  Kiri lebih jauh
• Suara tambahan:
 Mengi (siulan)  Pleural friction (bunyi gesekan pleura)
 Ronkhi basah (getaran terputus-putus yang timbul saat cairan dilalui udara)
 Ronkhi kering (getaran kontinu yang timbul saat udara melalui jalan napas yang
sempit)
b. Jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis:  Terlihat  Tidak terlihat
2) Palpasi
• Ictus cordis:  Teraba  Tidak teraba
• HR: ……….. x/m
• Thrill (murmur yang teraba): + / -
3) Perkusi
• Batas atas jantung :  ICS 2  ICS 3  ………………………..
• Batas kanan jantung :  Linea sternalis kanan  ………………………..
• Batas kiri jantung :  Linea medio-klavikularis kiri  …………………………..
4) Auskultasi
• BJ I (terdengar paling jelas di apeks)
- BJ I M :  Normal  Lemah  Keras
- BJ I T :  Normal  Lemah  Keras
• BJ II (terdengar paling jelas di ICS II kiri sternum)
- BJ II A :  Normal  Lemah  Keras
- BJ II P :  Normal  Lemah  Keras
• BJ III (bernada rendah, mengikuti BJ II, didengar di apeks, parasternal kiri bawah, fisiologis pada usia <30 tahun):
 Terdengar  Tidak terdengar
• BJ IV (fisiologis pada usia >50 tahun):  Terdengar  Tidak terdengar
• Bunyi tambahan:
Murmur : + / -
Lokasi : ……………………………………………
Derajat (grade) :
 Derajat I: Bunyi murmur sangat lemah dan hanya dapat terdengar dengan upaya dan perhatian khusus.
 Derajat II: Bunyi bising lemah, tetapi mudah terdengar.
 Derajat III: Bunyi bising agak keras.
 Derajat IV: Bunyi bising cukup keras.
 Derajat V: Bunyi bising sangat keras.
 Derajat VI: Bunyi bising paling keras, dan masih terdengar saat stetoskop diangkat sedikit dari dinding dada.
c. Payu dara:  Simetris  Asimetris  Edema  Tidak edema
d. Kulit:  Lesi  Bintik-bintik merah (rash)  ………………………………………………
e. Massa: +/-, lokasi: …………………………………………………..

6. Abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk:  Simetris  Asimetris  Buncit  Datar  Cekung
2) Bayangan vena: + / -
3) Massa: + / - , lokasi: …………………………………..
4) Lesi: + / - , lokasi: …………………………………..
b. Palpasi:  Lunak  Distensi
1) Hidrasi kulit
Finger print: + / -
2) Turgor kulit:  Elastis  Tidak elastis
3) Massa: + / - , lokasi: …………………………….
4) Nyeri tekan (ekspresi wajah menangis/meringis)
• R. Epigastrika: + / -
• Titik Mc Burney (1/3 garis imaginer umbilicus-SIAS kanan): + / -
• R. Suprapubik: + / -
• R. Iliaka: + / -
5) Hepar:
 Tidak teraba
 Teraba:  Membesar  Keras  Lunak  Biasa
 Tepi tajam  Tepi tumpul
 Nyeri tekan
6) Lien:  Tidak teraba  Teraba:  Membesar
7) Supra pubik
Kandung kemih:  Penuh  Kosong
c. Perkusi:  Pekak (timpani)  ………………….
Asites: + / -
d. Auskultasi
1) Peristaltik : ……… x/m
2) Bising usus :   Aktif/normal  Hipoaktif  Hiperaktif
3) Bruit Aorta : + / -
4) Bruit A. renalis
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
7. Genitalia
 Bersih  Kotor
 Lesi  Bekas garukan
a. Pria
Panjang penis ………. cm
Pembesaran skrotum: +/-
b. Wanita
Clitoris :  Menonjol  Tidak menonjol
Mulut uretra :  Terletak di tengah  Menyempit
8. Anus
a. Kelainan:  Hemoroid  Fistula  Fissura (celah kecil)  Keganasan
b. Higiene:  Bersih  Kotor
c. Sisa feses: + / -
9. Punggung
a. Columna vertebralis:
 Normal  Lordosis (lengkungan ke arah anterior)
 Skoliosis (lengkungan ke arah lateral)  Kifosis (lengkungan ke arah posterior)
b. Nyeri tekan pada tulang columna vertebralis: + / -
c. Nyeri ketuk ginjal
1) Kiri : + / -
2) Kanan : + / -
d. Kulit:  Lesi  Bintik-bintik merah (rash)  ……………………………………………..
10. Ekstremitas
a. Aksila
Pembesaran kelenjar limfe
1) Kiri : + / -
2) Kanan : + / -
b. Lengan
1) Kulit
a) Lesi: + / -, lokasi: ………………………………………...................................................
b) Kehangatan:  Hangat  Demam  Dingin
c) Kelembaban:  Lembab  Kering
d) Tekstur:  Halus  Tebal  Lunak  Lentur  Kasar
e) Turgor kulit:  Elastis  Tidak elastis
f) Capillary refill: …………. detik
2) Tonus otot:  Flacid (tidak ada)  Spastisitas (kaku)
 Fleksi lemah (kurang)  Gerakan-gerakan aktif (meningkat)
3) Edema
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
4) Atrofi otot
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
5) Rentang gerak
• Kiri :  Bebas/penuh  Terbatas
• Kanan :  Bebas/penuh  Terbatas
6) Kaku sendi
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
7) Uji kekuatan otot (lihat catatan)
0: Otot sama sekali tidak mampu bergerak; tidak tampak berkontraksi; bila lengan/tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1: Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan, dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2: Mampu menahan tegak, tetapi akan jatuh dengan sentuhan.
3: Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tapi tidak mampu melawan tekanan/dorongan.
4: Kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain.
5: Kekuatan utuh.
• Kiri : …….
• Kanan : …….
8) Tanda vaksinasi
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
8) Kuku
• Kiri :  Merah muda  Pucat  Biru keabu-abuan (sianosis)
• Kanan :  Merah muda  Pucat  Biru keabu-abuan (sianosis)
9) Clubbing finger
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
10) Cacat: + / -
c. Inguinal (Lipat Paha)
1) Pembesaran kelenjar limfe
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
2) Bruit arteri femoralis
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
d. Tungkai
1) Kulit
a) Lesi: + / -, lokasi: ………………………………………....................................
b) Kehangatan:  Hangat  Demam  Dingin
c) Kelembaban:  Lembab  Kering
d) Tekstur:  Halus  Tebal  Lunak  Lentur  Kasar
2) Tonus otot:  Flacid (tidak ada)  Spastisitas (kaku)
 Fleksi lemah (kurang)  Gerakan-gerakan aktif (meningkat)
3) Edema
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
4) Atrofi otot
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
5) Rentang gerak
• Kiri :  Bebas/penuh  Terbatas
• Kanan :  Bebas/penuh  Terbatas
6) Kaku sendi
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
7) Uji kekuatan otot (lihat catatan)
0: Otot sama sekali tidak mampu bergerak; tidak tampak berkontraksi; bila lengan/tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1: Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan, dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2: Mampu menahan tegak, tetapi akan jatuh dengan sentuhan.
3: Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tapi tidak mampu melawan tekanan/dorongan.
4: Kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain.
5: Kekuatan utuh.
• Kiri : ………
• Kanan : ……….
8) Varises
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
9) Kuku
• Kiri :  Merah muda  Pucat  Biru keabu-abuan (sianosis)
• Kanan :  Merah muda  Pucat  Biru keabu-abuan (sianosis)
10) Clubbing finger
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
11) Refleks patella:
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
12) Refleks Babinski:
• Kiri : + / -
• Kanan : + / -
13) Cacat: + / -
11. Neurologis
a. N I (Nervus olfactorius):  Normal  Tidak normal
Periksa dengan bau-bauan (minta klien menyebut bau).
b. N II (Nervus opticus):  Normal  Tidak normal
Periksa visus:
6/6 : Emetrop (bisa membaca dari jarak 6 meter)
6/60 : Hanya bisa menghitung jari-jari dari jarak 6 meter
6/300: Hanya bisa melihat gerak jari-jari dari jarak 6 meter
6/ : Hanya bisa melihat terang gelap
Buta/anopsia: Tidak bisa melihat terang
c. N III (Nervus occulomotorius):  Normal  Tidak normal
1) Minta klien mengikuti objek atau sinar pada enam langkah posisi.
• Menggerakkan bola mata ke atas dan ke dalam
• Menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam
• Menggerakkan bola mata secara nasalis
• Menggerakkan bola mata ke atas dan ke luar
2) Kontriksi dan akomodasi pupil (refleks pupil): +/-
3) Penutupan mata: +/-
d. N IV (Nervus trochlearis):  Normal  Tidak normal
Minta klien melihat ke bawah dan ke atas: Menggerakkan bola mata ke bawah dan ke luar.
e. N V (Nervus trigeminus):  Normal  Tidak normal
1) Sensorik: Berikan goresan kapas pada permukaan kulit wajah bagian dahi (mata klien tertutup), tanyakan apakah klien merasakannya.
2) Motorik: Minta klien menggigit dan membuka rahang, serta raba kedua tonus musculus masseter.
f. N VI (Nervus abduscens):  Normal  Tidak normal
Minta klien melihat ke arah sisi temporal: Menggerakkan bola mata secara temporal.
g. N VII (Nervus fascialis) :  Normal  Tidak normal
1) Sensorik: Periksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula, garam, dan asam).
2) Motorik: Periksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir, tersenyum, meringis (memperlihatkan gigi-gigi depan), bersiul, dan menggembungkan pipi.
h. N VIII (Nervus vestibulo-acusticus):  Normal  Tidak normal
1) Uji pendengaran: Pakai garpu tala (berbisik, membunyikan jari).
2) Uji keseimbangan: Perhatikan adanya kehilangan keseimbangan atau adanya pusing (minta klien berdiri tegak dengan mata tertutup, atau berdiri dengan salah satu kaki).
i. N IX (Nervus glossopharingeus):  Normal  Tidak normal
1) Refleks muntah: +/-
2) Tes rasa asam atau pahit pada segmen posterior lidah.
j. N X (Nervus vagus):  Normal  Tidak normal
Periksa letak uvula (di tengah atau berdeviasi) dan kemampuan menelan.
k. N XI (Nervus accessorius):  Normal  Tidak normal
Periksa kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan, serta menggerakkan kepala.
l. N XII (Nervus hypoglossus):  Normal  Tidak normal
Periksa kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus, serta gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam.

12. Refleks Primitif (Bayi)
a. Refleks gag (muntah akibat stimulasi faring posterior): +/-
b. Refleks sucking (menghisap, bisa tanpa stimulasi): +/-
c. Refleks rooting (sentuhan di pipi sekitar mulut membuat bayi mengarahkan kepalanya dan mencoba menghisap (menghilang pada usia 3-4 bulan, bisa bertahan hingga 12 bulan): +/-
d. Refleks Moro (terkejut oleh bunyi keras dan tiba-tiba, menghilang pada usia 3-4 bulan): +/-
e. Refleks tonic neck (bila kepala bayi dimiringkan ke salah satu sisi, lengan dan tungkai berekstensi pada sisi tersebut, menghilang pada usia 3-4 bulan): +/-
f. Refleks grasp (fleksi jari-jari tangan dan kaki akibat stimulasi telapak tangan dan kaki, palmar grasp berkurang pada usia 3 bulan, plantar grasp berkurang pada usia 8 bulan): +/-
g. Refleks crawling (merangkak bila diletakkan pada abdomen, menghilang pada usia sekitar 6 minggu): +/-

13. Apgar Score
Tanda 0 1 2
HR
Upaya bernapas
Tonus otot
Refleks iritabilitas
Warna Tidak ada
Tidak ada
Lemah
Tidak ada respon
Biru, pucat <100 x/m
Ireguler, lemah, menangis lemah
Sedikit fleksi ekstremitas
Menyeringai
Badan merah muda, ekstremitas biru >100 x/m
Baik, menangis kuat
Fleksi dengan baik
Menangis, bersin
Seluruhnya merah muda

F. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………......………………………………………………………………………………......……………………………………………
…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………………………

G. Terapi
……………………………………………………………………………......………………………………………………………………………………......……………………………………………
…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………………………

DAFTAR PUSTAKA

Diklat Yayasan AGD 118. 2010. Basic trauma life support & basic cardiac life support, ed. 3. Yayasan AGD 118. Jakarta
Hockenberry, M. J. & D. Wilson. 2009. Wong’s essentials of pediatric nursing, 8th ed. Mosby Elsevier. St. Louis